一文了解《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》

  近日，国家卫生健康委基层卫生健康司发布文件，《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号）（以下简称《通知》）。

  紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）是我国建立分级诊疗体系的一种关键组织形式，其成功与否必然的联系到分级诊疗体系成败。相对医疗服务体系中的医院等单体组织，医共体运行需要更多的体制和机制设计，建设难度更大，考核难度也更大。《通知》的出台是医共体建设历程中的一个里程碑，是前一阶段建设的总结，也是建设新阶段的起点，需要认真解读，领会实质，以便推动医共体建设工作顺利推进。

  医共体是我国在平衡医疗资源，推进分级诊疗制度中，建立在县级区域的一种医疗资源整合形式。其支撑文件包括《中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（〔2017〕32号）和《国家卫生健康委、国家中医药局关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）等文件。可以说，《通知》是在以上文件基础上，对医共体建设方案的进一步细化和指导。

  医共体的运行规则和考核指标颁发，标志着中国特色的分级医疗服务体系考核指标基本形成。2019年，三级公立医院考核取得阶段性成果，二级公立医院考核准备开展，基本医疗卫生机构考核指标颁布。而医共体，作为中国特色的分级医疗服务体系中的关键实体组织，在此时刻推出一套考核指标是必须的，也是合理的。

  文件核心内容有了建设评判标准和建设监测指标体系两个部分。文件中提及到是两个部分的重点不同，数据收集方法不一样。但我们大家都认为，其体现的含义是不同的，着重体现为“统一”和“有序”两个关键词。

  第一点表现在《通知》明确了其考核主体，或者说监测对象是县域整体为单位，即考核是医疗共同体的整体运行效果，所以必须建立“统一”的体制、机制、管理模式和业务模式。而且“共同体”这个名称本身也代表着要实现高度的统一。

  县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。

  1.责任共同体。要求医共体在管理体制上的统一。包括建立统一的管理委员会，由管理委员会实行统一的决策权，并由管理委员会制定和实施医共体考核。

  2.管理共同体。要求医共体在管理模式上的统一。包括人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理等，实现人财物的统一管理。

  3.服务共同体。要求医共体在业务模式上的统一。包括患者有序转诊、信息相互连通、促进医防融合等方面。

  4.利益共同体。要求医共体在运行机制上的统一。包括收入统一管理、医保管理改革等方面。

  医共体建设的核心目的还是希望能够通过医疗资源的均衡分布，实现基层首诊、上下转诊的分级诊疗体系，是否成功应该体现在医疗资源的有序下沉和患者的有序上转。体现在县域医共体建设监测指标体系上。

  《通知》明确强调，县域医共体建设监测指标体系由有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升4个方面构成。

  1. 有序就医格局基本形成。要求实现病人的有序流动。医共体建设一个目标是“大病不出县”，居民能尽量留在当地就医。基层卫生机构应该是辖区内签约居民首诊的第一选择，并能根据病情选择是否上转病人，上级医院也能根据病情选择是否下转病人，在分级医疗服务体系中，形成患者的有序流动。目标达成程度，能够最终靠以下指标体现：县域内住院人次占比、县域就诊率、县域内基层医疗卫生机构门急诊占比、县域内基层医疗卫生机构中医药门急诊占比、牵头医院下转患者数量占比、慢病患者基层医疗卫生机构管理率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值等指标。

  2.县域医疗卫生服务能力提升。要实现医疗资源的有序分布。实现病人有序流动，目前的一个核心问题是，基层医疗机构能否兜得住，医疗卫生资源和服务能力都是比较凸出的问题。所以，实现内部医疗机构之间的服务能力平衡是关键。目标达成程度，能够最终靠以下指标体现：县级综合医院或中医医院综合能力推荐标准、牵头医院出院患者三四级手术比例、区域内万人口全科医生数、牵头医院帮助基层开展新技术新项目的数量、“优质服务基层行”活动达到基本标准和推荐标准的机构数量、国家基本公共卫生服务项目实施情况等指标。

  3.医疗卫生资源有效利用。要实现医疗资源的有序利用。实现医疗资源有序分布只是第一步，还需要医共体内部成员单位对医疗资源有合理的利用，核心还是希望能够通过纠正医生不合理的诊疗行为，成员单位之间不合理的利益驱动，进一步形成有利于病人有序转诊的局面。目标达成程度，能够最终靠以下指标体现：牵头医院医疗服务收入（剔除药品、耗材、检查和化验收入，下同）占医疗收入的比例、基层医疗卫生机构医疗服务收入占医疗收入的比例、基层医疗卫生机构医师日均担负诊疗人次、基层医疗卫生机构床位使用率、牵头医院人员经费占业务支出比例、基层医疗卫生机构财政补助收入占总收入的比例等指标。

  4. 医保基金使用效能提升。要实现医保基金的有序分布。医保支付制度设计是医共体顺利运行的关键，通过何种方式支付，以何种比例分布，都将直接影响医生行为和医院利益驱动点。比如能够最终靠医共体医保基金在县域内和县域外的支付比例变化，知晓患者的流动变化趋势，大概推断出分级诊疗体系的建设情况，县域内支付比例越高，那么分级诊疗体系建设可以说越成功。当然前提是医疗质量不变，患者就医福利不变。目标达成程度，能够最终靠以下指标体现：医保基金县域内支出率（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比、医保考核结果、县域门诊次均费用、参保人员住院次均费用、住院费用实际报销比、参保人员年住院率等指标。

  社会任职：中国医院协会人力资源管理专委会常委；武汉大学医院管理研究所副所长；北京大学第一医院/武汉大学中南医院/广东佛山市一等多家医院常年管理与培训顾问。